SOAP seans notu nasıl yazılır?

SOAP, 1960'larda Lawrence Weed'in geliştirdiği problem odaklı kayıt formatıdır; dört bölümü klinisyenin düşünme sırasını izler: danışan ne söyledi, siz ne gözlemlediniz, bunlardan ne sonuç çıkardınız, ne yapacaksınız. Psikoterapi notu için iyi bir iskelettir çünkü ifade ile gözlemi ayırır ve planı zorunlu kılar.

S — Subjektif

Danışanın kendi sözleriyle bildirdikleri: yakınma, duygu durumu, seans arası olaylar, uyku/iştah, ilaç uyumu, danışanın hedefe ilişkin algısı. Kısa doğrudan alıntı güçlüdür: "Bu hafta iki gece hiç uyuyamadım, işe gitmek istemedim." Yorum yapmayın; yalnızca bildirileni yazın.

O — Objektif

Gözlemlenebilir ve ölçülebilir veri: görünüm, psikomotor aktivite, duygulanım (afekt), konuşma, düşünce akışı, oryantasyon; ölçek puanları (PHQ-9: 14, GAD-7: 11); seansa geliş durumu (zamanında, gecikmeli); ödev tamamlanma oranı. "Kaygılı görünüyordu" yerine "elleri titriyordu, göz teması sınırlıydı, konuşma hızlıydı" yazın.

A — Analiz / Değerlendirme

S ve O'nun sentezi: klinik izlenim, tanı ile uyum (DSM-5-TR kodu varsa), ilerleme (önceki seansa göre PHQ-9'da 4 puan düşüş), risk değerlendirmesi (intihar düşüncesi: yok / pasif / aktif; plan; koruyucu etkenler), formülasyonun güncellenmesi. Risk varsa her seansta açıkça kaydedin; "risk sorgulandı, yok" cümlesi bile adli açıdan değerlidir.

P — Plan

Bir sonraki seansa kadar yapılacaklar: müdahale (bilişsel yeniden yapılandırma, davranışsal aktivasyon), ev ödevi, ölçek tekrarı zamanı, psikiyatri/konsültasyon sevki, seans sıklığı, sonraki randevu tarihi. Plan, bir sonraki seansın S bölümünde "ödev yapıldı mı" sorusuna dönüşmelidir.

Örnek not (kısaltılmış)

S: "Sunum haftası çok kötü geçti, iki gece uyuyamadım." Kaygının iş ortamında yoğunlaştığını, hafta sonu rahatladığını bildiriyor. Nefes egzersizini 4/7 gün uygulamış.
O: Bakımlı, göz teması yeterli; afekt kaygılı, uyumlu. Konuşma hızlı ama düzenli. GAD-7: 12 (önceki 15). PHQ-9: 7.
A: Yaygın anksiyete belirtileri devam ediyor, şiddet orta→hafif-orta yönünde azalma. Performans durumlarında felaketleştirme belirgin. İntihar düşüncesi sorgulandı: yok. Formülasyon: mükemmeliyetçi şema ↔ kaçınma döngüsü.
P: Bilişsel yeniden yapılandırma (felaketleştirme kaydı) sürdürülecek; maruz bırakma hiyerarşisi oluşturulacak. Ödev: düşünce kaydı, günde 1. GAD-7 iki hafta sonra. Sonraki seans 28.09.2026, haftalık.

Sık yapılan hatalar

• S ve O'yu karıştırmak: "danışan depresif" bir yorumdur; A'ya aittir.
• Planı yazmamak ya da "terapiye devam" ile geçiştirmek.
• Risk değerlendirmesini atlamak — yoksa bile "sorgulandı, yok" yazın.
• Seansın tutanağını çıkarmak: 2 sayfa anlatım, 0 karar.
• Üçüncü kişiler hakkında tanımlayıcı ayrıntı (isim, iş yeri) yazmak; KVKK açısından gereksiz veri.

KVKK ve saklama

Seans notu özel nitelikli kişisel veridir (KVKK m. 6). Şifreli, erişim kayıtlı bir ortamda saklanmalı; kâğıt notlar kilitli dolapta tutulmalı; danışanın erişim talebine (m. 11) yanıt verilebilmelidir. Jugger Klinik, seans sonrası anlatımınızdan SOAP notunu üretir, ölçek puanlarını otomatik ekler, notu AB'deki sunucuda şifreli saklar ve yapay zekâ sağlayıcısına gönderilen metinde danışan kimliğini maskeler.

Sık sorulan sorular